Händelseanalys - KB878288

Händelseanalysens dokument

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Brister i information om blodgivares hälsa/medicinering
Sökord	blodgivare, medicinering, behandling, intervju, hälsodeklaration
Händelsedatum	2019-06
Startdatum för analys	2019-10-30
Uppdragsdatum	2019-10-21
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Ej anmäld
Anmälan andra myndigheter	-
Specialistområden	Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk kemi
Typ av konsekvens	Ingen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Mindre
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Informationsöverföring
Typ av plats	Behandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Ja
Antal patienter/brukare	>1 patient
Diagnosgrupp	-
Kön	-
Ålder	-

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i förberedelse av patient
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Ändringar i enhetens fysiska utformning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	Uppdragsgivarens kommentarer saknas.
Faktainnehåll granskad	Ja
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2019-11-27 09:02 Uppdaterad: -