Händelseanalys - KB878288
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Brister i information om blodgivares hälsa/medicinering |
Sökord | blodgivare, medicinering, behandling, intervju, hälsodeklaration |
Händelsedatum | 2019-06 |
Startdatum för analys | 2019-10-30 |
Uppdragsdatum | 2019-10-21 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk kemi |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | >1 patient |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i förberedelse av patient |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Fysiska förändringar av miljön |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Uppdragsgivarens kommentarer saknas. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-11-27 09:02 Uppdaterad: -