Händelseanalys - KB3401265
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Utebliven uppföljning av födelsemärke i ögat |
Sökord | Katarakt, Väntelista, Tillgänglighet |
Händelsedatum | 2017-04 |
Startdatum för analys | 2019-11-04 |
Uppdragsdatum | 2019-11-01 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
Typ av åtgärder | Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-06-10 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | Vårdskadekostnad inte beräknad |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-01-13 08:04 Uppdaterad: -