Händelseanalys - KB3076410

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFördröjt fynd av shuntdysfunktion hos patient med hydrocefalus
SökordShuntdysfunktion, Hydrocefalus, dödsfall
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2018-03-27
Uppdragsdatum2018-03-08
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp17. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-04-29 13:29     Uppdaterad: -