Händelseanalys - KB99908
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Asystoli uppmärksammas inte hos telemetriövervakad patient med misstänkt Covid 19. |
| Sökord | Asystoli, Telemetri, Covid19, Hjärtstopp |
| Händelsedatum | 2020-05 |
| Startdatum för analys | 2020-10-15 |
| Uppdragsdatum | 2020-06-03 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | EEG-utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Omorganisation, Fysiska förändringar av miljön, Reservsystem/reservrutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-09-01 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Fyllig händelseanalys med flera åtgärder på såväl lokal som sjukhusövergripande nivå. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-06-27 13:15 Uppdaterad: 2025-01-13 16:02