Händelseanalys - KB9886533
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Op kort | |
Bilaga | Leverans av instrument | |
Bilaga | Arbetssätt operationsanmälan | |
Bilaga | uppduka avveckla instrument |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjning av operationsstart |
Sökord | ryggoperation, akutoperation |
Händelsedatum | 2019-02 |
Startdatum för analys | 2019-03-07 |
Uppdragsdatum | 2019-03-07 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Operationsinstrument |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning |
Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-01-23 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-12-03 11:22 Uppdaterad: -