Händelseanalys - KB9886533

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Op kort Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Leverans av instrument Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Arbetssätt operationsanmälan Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga uppduka avveckla instrument Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFördröjning av operationsstart
Sökordryggoperation, akutoperation
Händelsedatum2019-02
Startdatum för analys2019-03-07
Uppdragsdatum2019-03-07
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ortopedi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMindre
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningOperationsinstrument
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-01-23
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-12-03 11:22     Uppdaterad: -