Details

Händelseanalys - KB9810718

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMissat bakteriologiskt slutsvar
Sökordantibiotika, odlingssvar, rond, slutsvar, sepsis
Händelsedatum2022-03
Startdatum för analys2022-06-13
Uppdragsdatum2022-05-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Geriatrik, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk bakteriologi och virologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter
Typ av åtgärderUtbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2023-01-10 13:35           Uppdaterad: -