Händelseanalys - KB9765542
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Oväntat dödsfall hos ung patient med kontakt till flera kliniker/enheter |
Sökord | Epilepsi, Kramp, Samverkan |
Händelsedatum | 2020-07 |
Startdatum för analys | 2020-10-05 |
Uppdragsdatum | 2020-10-05 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Omorganisation |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-09-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-06-08 08:58 Uppdaterad: -