Händelseanalys - KB9765542

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikOväntat dödsfall hos ung patient med kontakt till flera kliniker/enheter
SökordEpilepsi, Kramp, Samverkan
Händelsedatum2020-07
Startdatum för analys2020-10-05
Uppdragsdatum2020-10-05
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i behandling
Typ av åtgärderUtbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Omorganisation
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2021-09-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-06-08 08:58     Uppdaterad: -