Händelseanalys - KB9683323
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Dödsfall efter njurstensoperation |
Sökord | njursten, hjärtstopp, sepsis |
Händelsedatum | 2017-07 |
Startdatum för analys | 2017-08-01 |
Uppdragsdatum | 2017-07-07 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Patientövervakningsutrustning, Defibrillator, Ven- eller artärkateter, Kateter |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-05-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Intervjuer med sjuksköterskor/undersköterskor saknas. Uppdraget skrevs föredömligt snabbt efter händelsen men analysen tog lång tid att genomföra. Bra att notering finns om varför närstående inte blev intervjuad. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-03-14 08:48 Uppdaterad: 2018-09-14 08:56