Details

Händelseanalys - KB9678355

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Riktlinje konsult Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Riktlinje tillsyn Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Riktlinje inläggning Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikSuicidförsök
Sökordsuicidförsök, överflyttning, somatik, tillsynsgrad
Händelsedatum2020-11
Startdatum för analys2020-12-04
Uppdragsdatum2020-11-16
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri, Kirurgiska specialiteter
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl
Typ av åtgärderStrukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Minskning/eliminering av störningsmoment
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2025-08-07 10:42           Uppdaterad: -