Händelseanalys - KB9604804
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Oklar ansvarsfördelning av patient som vårdas för höftfraktur som senare avlider |
| Sökord | Parkinson, Avlider, Medicinerdelning |
| Händelsedatum | 2019-05 |
| Startdatum för analys | 2019-09-02 |
| Uppdragsdatum | 2019-07-17 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Utbildning & kompetens / Brister i behandling, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | En mycket viktigt händelseanalys om skör patient. Många åtgärdsförslag, och en del av dem kommer inte införas i uppdragsgivarens verksamhet - men förklaras/motiveras på ett utmärkt sätt. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-03-15 15:05 Uppdaterad: -