Händelseanalys - KB9474748
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd behandling av våta förändringar i näthinnan. |
| Sökord | Fördröjning, Remiss, Remisshantering |
| Händelsedatum | 2023-07 |
| Startdatum för analys | 2025-03-07 |
| Uppdragsdatum | 2025-03-07 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar |
| Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Remisshantering |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process, Fysiska förändringar av miljön, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-12-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra jobbat med händelseanalysen! |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-08-05 10:31 Uppdaterad: -