Händelseanalys - KB9469440
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Väteperoxid injiceras av misstag i CVK |
| Sökord | CVK, Väteperoxid |
| Händelsedatum | 2023-09 |
| Startdatum för analys | 2023-11-09 |
| Uppdragsdatum | 2023-11-09 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Operationsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Spruta/injektor |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i märkning |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Visuella eller andra varningssignaler |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra och tydlig analys. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-03-11 08:52 Uppdaterad: -