Händelseanalys - KB9461201
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Trycksår |
Sökord | trycksårprevention, femursträck |
Händelsedatum | 2017-10 |
Startdatum för analys | 2018-09-24 |
Uppdragsdatum | 2018-01-29 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Fixeringsutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) |
Kön | Man |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-11-18 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-15 10:44 Uppdaterad: -