Händelseanalys - KB9451038
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Lathund vid teamavstämning | |
| Bilaga | Teamavstämning ledningsteam |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med högt Natriumvärde får inte tillräcklig mängd vätska intravenöst |
| Sökord | Natrium, Infusion, Vätska, Dropp |
| Händelsedatum | 2017-01 |
| Startdatum för analys | 2017-09-01 |
| Uppdragsdatum | 2017-08-25 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | 0 patienter |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats |
| Typ av åtgärder | Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-02-06 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-01-23 13:34 Uppdaterad: 2018-09-14 08:50