Händelseanalys - KB9381953
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Perforation av navelkärl. TPN ut i buk |
Sökord | Perforation, Navelven, Navelkärl, Prematur, Neonatal |
Händelsedatum | 2017-12 |
Startdatum för analys | 2018-01-16 |
Uppdragsdatum | 2018-01-10 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ven- eller artärkateter |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | <1 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-10-23 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-09-10 10:59 Uppdaterad: -