Details

Händelseanalys - KB9370410

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikIntox spärrad journal
SökordLäkemedelsintox, Journalspärr, Vårdintyg
Händelsedatum2023-03
Startdatum för analys2023-04-27
Uppdragsdatum2023-04-17
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Psykiatriska specialiteter / Psykiatri, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerVäl genomförd händelseanalys.
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2023-11-07 14:06           Uppdaterad: -