Händelseanalys - KB9360876
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Tarmskada efter värmebehandling av livmodern |
Sökord | ileus, tarmperforation, endometrium |
Händelsedatum | 2017-03 |
Startdatum för analys | 2017-06-19 |
Uppdragsdatum | 2017-05-02 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-09-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | . |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-02-12 13:51 Uppdaterad: 2018-09-14 11:19