Händelseanalys - KB9329375
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Nytt NIHSS | |
| Bilaga | Nytt flödesschema RH | |
| Bilaga | Nytt PM rädda hjärnan | |
| Bilaga | NIHSS | |
| Bilaga | Handlingsplan RH 2018 | |
| Bilaga | Ambulans Rädda hjärnan | |
| Bilaga | Äldre PM akut handläggning RH | |
| Bilaga | Äldre PM RH |
| Händelsen |
| Rubrik | Försenad trombektomi vid Stroke |
| Sökord | Stroke, trombektomi |
| Händelsedatum | 2018-05 |
| Startdatum för analys | 2018-10-03 |
| Uppdragsdatum | 2018-10-03 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Neurospecialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-10-01 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-09-15 14:06 Uppdaterad: -