Händelseanalys - KB9329375

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Nytt NIHSS Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Nytt flödesschema RH Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Nytt PM rädda hjärnan Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga NIHSS Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Handlingsplan RH 2018 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Ambulans Rädda hjärnan Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Äldre PM akut handläggning RH Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Äldre PM RH Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikFörsenad trombektomi vid Stroke
SökordStroke, trombektomi
Händelsedatum2018-05
Startdatum för analys2018-10-03
Uppdragsdatum2018-10-03
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenBild- och funktionsmedicinska specialiteter, Neurospecialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-10-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-09-15 14:06     Uppdaterad: -