Händelseanalys - KB9320321
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Andningssvårigheter och nyligen behandlad för hjärtinfarkt |
| Sökord | Andningssvårighet, Hjärtinfarkt, Larmsamtal |
| Händelsedatum | 2022-06 |
| Startdatum för analys | 2022-07-13 |
| Uppdragsdatum | 2022-07-12 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Prehospital vård och omsorg |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Rådgivning |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i bemötande, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-05-15 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra analys. Tänk på att formulera Bakomliggande orsak rätt d.v.s. som vad som saknas, t.ex. bristande kunskap inom hjärtsjukdomar. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-03-31 09:49 Uppdaterad: -