Händelseanalys - KB9267783
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Handläggning akut bröstsmärta | |
| Bilaga | Triagehandbok | |
| Bilaga | Avsteg från Index | |
| Bilaga | Läkarassistens Närhälsan | |
| Bilaga | SOSFS 2009:10 |
| Händelsen |
| Rubrik | Ambulansbeställning för patient med bröstsmärta/hjärtinfarkt får prioritering II istället för prioritering I. |
| Sökord | Larmcentral, smärta, EKG, transport, hjärtinfarkt |
| Händelsedatum | 2019-07 |
| Startdatum för analys | 2020-09-28 |
| Uppdragsdatum | 2020-09-28 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Prehospital vård och omsorg, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk kemi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-03-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-02-21 17:06 Uppdaterad: -