Händelseanalys - KB9259793
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Misstänkt suicid efter avslutad behandling pga hotfullt uppträdande mot personal. |
| Sökord | suicid, hot, samverkan |
| Händelsedatum | 2019-09 |
| Startdatum för analys | 2019-11-29 |
| Uppdragsdatum | 2019-10-21 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
| Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-09-21 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | Bra analyserat! Fint att felhändelserna kopplades till varför/ därför att och att den bakomliggande orsaken presenterades i sitt sammanhang. Jag såg några saker som ni kan justera om ni vill: 4.3 och 4.4 här finns inget dokumenterat och det kan ni ta bort liksom” följande åtgärder har vidtagits omedelbart med tabell. Vad ni kan tänka på till nästa gång är att beskriva alla orsaksområden som tagits hänsyn till ( finns formulering i hjälptext). Analysgraf gick inte öppna medskickar instruktion vid graf-problem. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-07-23 14:32 Uppdaterad: -