Händelseanalys - KB9259793

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMisstänkt suicid efter avslutad behandling pga hotfullt uppträdande mot personal.
Sökordsuicid, hot, samverkan
Händelsedatum2019-09
Startdatum för analys2019-11-29
Uppdragsdatum2019-10-21
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-09-21
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)5-8
Granskarens kommentarerBra analyserat! Fint att felhändelserna kopplades till varför/ därför att och att den bakomliggande orsaken presenterades i sitt sammanhang. Jag såg några saker som ni kan justera om ni vill: 4.3 och 4.4 här finns inget dokumenterat och det kan ni ta bort liksom” följande åtgärder har vidtagits omedelbart med tabell. Vad ni kan tänka på till nästa gång är att beskriva alla orsaksområden som tagits hänsyn till ( finns formulering i hjälptext). Analysgraf gick inte öppna medskickar instruktion vid graf-problem.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-07-23 14:32     Uppdaterad: -