Händelseanalys - KB9207177

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikCovidutbrott på hematologavdelningen
SökordCorona, Smittutbrott
Händelsedatum2020-12
Startdatum för analys2021-01-15
Uppdragsdatum2021-01-13
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterArbetsmiljöverket, Smittskydd
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Hematologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Felaktig (olämplig, inte trasig) utrustning använd, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Minskning/eliminering av störningsmoment
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerVäl genomförd analys med mycket tydliga åtgärdsförslag där många implementerades redan innan analysens slut för att förhindra vidare smittspridning på sjukhuset.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-06-03 15:34     Uppdaterad: -