Händelseanalys - KB9195416

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga intervju med onkolog Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Svar från onkologen Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Intervju med VÖL på njurmottagningen Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikUtredning av händelse där patient fått jodhaltig kontrastmedel två dagar i rad på två olika verksamheter inom radiologi i Regionen.
Sökordkontrast, kreatinin, njurpåverkan, BFR, rutiner
Händelsedatum2017-06
Startdatum för analys2018-02-01
Uppdragsdatum2017-12-27
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterLäkemedelsverket
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Onkologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinska njursjukdomar
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningRöntgenutrustning, Informationssystem
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2018-12-10
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-03-12 15:00     Uppdaterad: -