Händelseanalys - KB9195416
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | intervju med onkolog | |
| Bilaga | Svar från onkologen | |
| Bilaga | Intervju med VÖL på njurmottagningen |
| Händelsen |
| Rubrik | Utredning av händelse där patient fått jodhaltig kontrastmedel två dagar i rad på två olika verksamheter inom radiologi i Regionen. |
| Sökord | kontrast, kreatinin, njurpåverkan, BFR, rutiner |
| Händelsedatum | 2017-06 |
| Startdatum för analys | 2018-02-01 |
| Uppdragsdatum | 2017-12-27 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Onkologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinska njursjukdomar |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
| Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
| Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning, Informationssystem |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-12-10 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-03-12 15:00 Uppdaterad: -