Händelseanalys - KB9195416
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | intervju med onkolog | |
Bilaga | Svar från onkologen | |
Bilaga | Intervju med VÖL på njurmottagningen |
Händelsen |
Rubrik | Utredning av händelse där patient fått jodhaltig kontrastmedel två dagar i rad på två olika verksamheter inom radiologi i Regionen. |
Sökord | kontrast, kreatinin, njurpåverkan, BFR, rutiner |
Händelsedatum | 2017-06 |
Startdatum för analys | 2018-02-01 |
Uppdragsdatum | 2017-12-27 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Onkologi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinska njursjukdomar |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning, Informationssystem |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-12-10 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-03-12 15:00 Uppdaterad: -