Details

Händelseanalys - KB9129029

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMissad upptäckt av en collum femorisfraktur
Sökordhöftfraktur, demenssjukdom, bildgranskning, röntgen, kad
Händelsedatum2024-12
Startdatum för analys2026-01-14
Uppdragsdatum2025-12-18
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenBild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningKateter
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
KönMan
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderUtbildning, Fysiska förändringar av miljön
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2026-09-15
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2026-05-04 10:53           Uppdaterad: -