Händelseanalys - KB9071178
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Sepsis och endocardit relaterad till PVK |
Sökord | PVK, sepsis, endocardit, VRI |
Händelsedatum | 2018-10 |
Startdatum för analys | 2019-04-22 |
Uppdragsdatum | 2019-04-18 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ven- eller artärkateter |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 50-64 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande |
Typ av åtgärder | Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-13 09:14 Uppdaterad: -