Händelseanalys - KB9050200
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Kemolycka-ögonskada |
| Sökord | kemolycka, brännskada, ögonskada, hud |
| Händelsedatum | 2025-12 |
| Startdatum för analys | 2026-01-15 |
| Uppdragsdatum | 2026-01-13 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Prehospital vård och omsorg, Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar, Kirurgiska specialiteter , Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Plastikkirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i behandling, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2026-09-29 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | För att få åtgärder på samma sida har vi korrigerat analysgrafen. En bakomliggande orsak har ändrats då ni angivit Procedurer, rutiner & ruktlinjer när bakomliggande orsak var Utbildning & kompetens. Vi har lämnat några kommentarer i checklisan. Analysen är nu OK/klar för publicering i Nitha. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-06-22 12:42 Uppdaterad: -