Händelseanalys - KB903509
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Tre gånger för stor dos Vancocin |
| Sökord | läkemedel, Vancocin, Vancomycin, Överdosering, Administrering |
| Händelsedatum | 2013-08 |
| Startdatum för analys | 2013-11-13 |
| Uppdragsdatum | 2013-11-13 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Barnkardiologi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Infusionspump |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 1-6 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2014-03-21 15:34 Uppdaterad: 2018-09-11 10:23