Händelseanalys - KB8992695
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Falltrauma på vårdavdelning |
| Sökord | fallskada, trauma |
| Händelsedatum | 2023-10 |
| Startdatum för analys | 2024-02-02 |
| Uppdragsdatum | 2024-02-02 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Omvårdnad |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Patientsäng |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Visuella eller andra varningssignaler, Förändring av process, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-04-11 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-06-14 17:06 Uppdaterad: -