Händelseanalys - KB898269
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Uppföljning vid KAD |
| Sökord | KAD, VRI, urosepsis, samordning, kateterbytesintervall |
| Händelsedatum | 2018-10 |
| Startdatum för analys | 2019-04-30 |
| Uppdragsdatum | 2019-04-25 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi |
| Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Kateter |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-13 09:27 Uppdaterad: -