Händelseanalys - KB8953524

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSuicid
Sökordsuicid, hälsocentral, magbesvär
Händelsedatum2018-10
Startdatum för analys2019-01-30
Uppdragsdatum2019-01-30
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInget involverat specialistområde
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsOrdinärt boende
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-08-22
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-06-23 15:40     Uppdaterad: 2020-06-24 10:14