Händelseanalys - KB8934424
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Försenad diagnos och behandling av shuntdysfunktion hos patient med ventrikulo-peritonealshunt |
| Sökord | kommunikation, ansvar, shunt, jourläkare, röntgen |
| Händelsedatum | 2022-03 |
| Startdatum för analys | 2022-09-13 |
| Uppdragsdatum | 2022-09-13 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Neurospecialiteter / Neurologi, Neurospecialiteter / Rehabiliteringsmedicin, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Neuroradiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-12-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-03-07 10:51 Uppdaterad: -