Händelseanalys - KB8812255
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient gavs Vancomycin trots för hög koncentration av läkemedlet i blodet |
| Sökord | Vancomycin, labprov, läkemedelsordination, provsvarshantering, dokumentation |
| Händelsedatum | 2023-04 |
| Startdatum för analys | 2023-08-25 |
| Uppdragsdatum | 2023-07-12 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Provhantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Medicinteknisk programvara |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Visuella eller andra varningssignaler, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-04-15 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Bra och tydlig analys! Bra att merkostnader p.g.a. händelsen har beräknats! |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-11-15 09:55 Uppdaterad: -