Händelseanalys - KB8808385
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Utebliven behandling hos avtalad privat vårdgivare samt fördröjd utredning inom BUP |
| Sökord | extern, KBT, Avtal, Blåappen, Fördröjd |
| Händelsedatum | 2020-06 |
| Startdatum för analys | 2022-04-11 |
| Uppdragsdatum | 2022-04-07 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Barn- och ungdomspsykiatri |
| Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 7-17 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-03-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Delar av de föreslagna åtgärderna är inom kategorin effektiva åtgärder |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-04-11 11:05 Uppdaterad: -