Händelseanalys - KB8796286
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Avskuret lumbaldrän |
| Sökord | lumbaldrän, Epiduralkateter, handledning, neurokirurgi |
| Händelsedatum | 2019-01 |
| Startdatum för analys | 2019-03-14 |
| Uppdragsdatum | 2019-03-14 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Neurospecialiteter / Neurokirurgi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Operationsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Implantat |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-13 08:55 Uppdaterad: -