Händelseanalys - KB8796286
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Avskuret lumbaldrän |
Sökord | lumbaldrän, Epiduralkateter, handledning, neurokirurgi |
Händelsedatum | 2019-01 |
Startdatum för analys | 2019-03-14 |
Uppdragsdatum | 2019-03-14 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Neurospecialiteter / Neurokirurgi |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Implantat |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
Typ av åtgärder | Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-13 08:55 Uppdaterad: -