Händelseanalys - KB8796286

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikAvskuret lumbaldrän
Sökordlumbaldrän, Epiduralkateter, handledning, neurokirurgi
Händelsedatum2019-01
Startdatum för analys2019-03-14
Uppdragsdatum2019-03-14
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Neurospecialiteter / Neurokirurgi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningImplantat
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i behandling
Typ av åtgärderUtbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-08-13 08:55     Uppdaterad: -