Händelseanalys - KB8794829
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Val av förlossningssätt av prematur |
Sökord | Sugklocka, Prematur |
Händelsedatum | 2019-03 |
Startdatum för analys | 2019-03-08 |
Uppdragsdatum | 2019-03-07 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Förlossningsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
Kön | Man |
Ålder | <1 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut |
Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | endast nej för förslag på hur åtgärderna ska följas upp. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-05-28 16:46 Uppdaterad: 2019-06-17 16:59