Händelseanalys - KB8769971
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Suicid under pågående behandling |
Sökord | Suicid, behandling, vårdinstanser, vårdplan, suicidriskbedömning |
Händelsedatum | 2019-04 |
Startdatum för analys | 2019-11-08 |
Uppdragsdatum | 2019-05-10 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-06-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-09-08 14:26 Uppdaterad: -