Händelseanalys - KB8715796
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Strömbortfall i samband med reservkraftprov. |
| Sökord | elförsörjning, reservkraft |
| Händelsedatum | 2019-11 |
| Startdatum för analys | 2019-12-02 |
| Uppdragsdatum | 2019-11-22 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
| Typ av konsekvens | Påverkan på lokal och/eller utrustning |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | IT-relaterad |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
| Antal patienter/brukare | >1 patient |
| Diagnosgrupp | - |
| Kön | - |
| Ålder | - |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende underhåll av apparatur, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Brister avseende underhåll av fastighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Visuella eller andra varningssignaler, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-01-27 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Utmärkt analys! Färdig för publicering i Nitha kunskapsbank. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-08-06 13:54 Uppdaterad: -