Händelseanalys - KB8697037
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Avlägsnande av äggstock till följd av ovarialtorsion |
| Sökord | äggstock, akutmottagning, gynekologi, smärta, torsion |
| Händelsedatum | 2024-09 |
| Startdatum för analys | 2025-01-10 |
| Uppdragsdatum | 2024-11-27 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 14. Sjukdomar i urin- och könsorganen (N00-N99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2026-02-09 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2026-03-02 14:47 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Viktig analys om fördröjning av diagnostik. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-03-02 14:46 Uppdaterad: 2026-03-02 14:47