Händelseanalys - KB8644834
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Tarmischemi upptäcks efter tredje besöket på akuten |
| Sökord | Tarmichemi, buksmärta, akuten, kärlkirurgi |
| Händelsedatum | 2025-03 |
| Startdatum för analys | 2025-08-29 |
| Uppdragsdatum | 2025-05-09 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter , Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Analysteamet står för faktainnehåll |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-01-21 08:32 Uppdaterad: -