Händelseanalys - KB8481812

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSuicid
Sökordsuicid, smärta, läkemedel, beroende
Händelsedatum2018-11
Startdatum för analys2019-02-07
Uppdragsdatum2019-02-07
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessRehabilitering
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenTeknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning
Typ av åtgärderUtbildning, Ny eller utveckling av IT-utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-03-09
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerDe två Nej står för att man inte har effektiva åtgärder, eller att man inte har plan för uppföljning (vilket istället uppdragsgivaren har). Ett mycket långt händelseförlopp (över två år) som visar på det komplexa i psykiatrins verksamhet.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-07-08 11:19     Uppdaterad: -