Händelseanalys - KB8459145
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Hjärtsvikt efter minimal-invasiv hjärtkirurgi |
| Sökord | Hjärtkirurgi, Minimal-invasiv, Hjärtsvikt |
| Händelsedatum | 2024-02 |
| Startdatum för analys | 2024-02-28 |
| Uppdragsdatum | 2024-02-20 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Elektrokirurgisk utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-12-03 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Bra och tydlig analys. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-09-05 12:27 Uppdaterad: -