Händelseanalys - KB8431744

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFelplacerad Clinifeeding sond.
Sökordparenteral, nutrition
Händelsedatum2019-02
Startdatum för analys2019-03-15
Uppdragsdatum2019-03-15
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Invärtesmedicinska specialiteter / Geriatrik
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessHandhavande av utrustning
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningSond
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller utveckling av IT-utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-11-26 12:52     Uppdaterad: -