Details

Händelseanalys - KB8374812

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFörväxling av läkemedel
Sökordfeldosering, förväxling, respirationssvikt
Händelsedatum2023-11
Startdatum för analys2023-12-04
Uppdragsdatum2023-12-04
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk farmakologi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsIntensivvårdsavdelning
Involverad typ av utrustningSpruta/injektor
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet
Typ av åtgärderUtbildning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-03-13 07:55           Uppdaterad: -