Händelseanalys - KB8374812
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Förväxling av läkemedel |
| Sökord | feldosering, förväxling, respirationssvikt |
| Händelsedatum | 2023-11 |
| Startdatum för analys | 2023-12-04 |
| Uppdragsdatum | 2023-12-04 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk farmakologi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Spruta/injektor |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-03-13 07:55 Uppdaterad: -