Händelseanalys - KB8336077
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd upptäckt av njursvikt med påföljande digitalisintox och elektrolytrubbning |
| Sökord | digitalis, njursvikt, dialys, intoxikation, utlokaliserad |
| Händelsedatum | 2018-03 |
| Startdatum för analys | 2018-04-09 |
| Uppdragsdatum | 2018-03-27 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | - |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinska njursjukdomar |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-09-15 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bl a vårdskadekostnad inte beräknad |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-09-09 08:00 Uppdaterad: -