Händelseanalys - KB8335285

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Strålordination Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikHändelseanalys SBRT behandling fel target pat nr 1
SökordSBRT, strålbehandling
Händelsedatum2019-04
Startdatum för analys2020-06-22
Uppdragsdatum2020-06-15
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheterStrålsäkerhetsmyndigheten
SpecialistområdenEnskilda basspecialiteter / Onkologi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningMedicinteknisk programvara, Strålskyddsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Dubbelkontroller, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2021-09-09
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-07-10 09:34     Uppdaterad: -