Händelseanalys - KB8274124
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med infektion lunginflammation försämras under vårdtiden och avlider efter 2 dygn på vårdavdelning. |
| Sökord | dödsfall, lunginflammation |
| Händelsedatum | 2021-05 |
| Startdatum för analys | 2021-06-21 |
| Uppdragsdatum | 2021-06-17 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin kontroll av identitet av person |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Minskning/eliminering av störningsmoment |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-06-30 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-03-23 08:54 Uppdaterad: -