Händelseanalys - KB824907
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Smittspridning E.coli med ESBL |
Sökord | Smittspridning, Smittspårning, ESBL, Hygien, Rutiner |
Händelsedatum | 2016-10 |
Startdatum för analys | 2016-11-16 |
Uppdragsdatum | 2016-11-16 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Vårdplanering |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | >1 patient |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.), Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse, Omgivning & organisation / Brister avseende underhåll av fastighet |
Typ av åtgärder | Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Fysiska förändringar av miljön |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | . |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-09-10 10:59 Uppdaterad: 2019-09-12 10:10