Händelseanalys - KB824907

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSmittspridning E.coli med ESBL
SökordSmittspridning, Smittspårning, ESBL, Hygien, Rutiner
Händelsedatum2016-10
Startdatum för analys2016-11-16
Uppdragsdatum2016-11-16
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenBarnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessVårdplanering
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.), Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse, Omgivning & organisation / Brister avseende underhåll av fastighet
Typ av åtgärderNy eller modifierad utrustning, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Ändringar i enhetens fysiska utformning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarer.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-09-10 10:59     Uppdaterad: 2019-09-12 10:10