Händelseanalys - KB8235478
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Bristfälligt handhavande och råd till patient med VAC-behandling efter tumöroperation |
| Sökord | VAC-behandling, tumöroperation, bristfälligthandhavande |
| Händelsedatum | 2021-05 |
| Startdatum för analys | 2021-06-22 |
| Uppdragsdatum | 2021-06-11 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Onkologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ordinärt boende |
| Involverad typ av utrustning | Sug och dränageutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Omorganisation |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Det finns förbättringsförslag på hur sambanden mellan orsaksrutorna och åtgärdsförslagen kan förändras för att tydliggöra. Ger förslagen för uppföljning svar på om åtgärderna har inneburit en förbättring? |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-01-22 13:26 Uppdaterad: -