Händelseanalys - KB8228829
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | ||
| Analysgraf | Hämta | ||
| Bilaga | Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32. | ||
| Händelsen |
| Rubrik | Missade frakturer efter fall i stentrappa |
| Sökord | revbensfrakturer, hemopnumothorax, humerusfraktur, mjältskada, lungemboli |
| Händelsedatum | 2017-12 |
| Startdatum för analys | 2018-06-05 |
| Uppdragsdatum | 2018-06-05 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning, MR utrustning, Operationsbord |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-03-22 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-01-02 14:37 Uppdaterad: -