Händelseanalys - KB82229
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Subgalealt hematom efter VE |
| Sökord | induktion, fosterasfyxi, sugklocka, hematom, sinustrombos |
| Händelsedatum | 2022-03 |
| Startdatum för analys | 2022-04-07 |
| Uppdragsdatum | 2022-04-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Förlossningsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Interaktiv utbildning med praktiska övningar och fallbeskrivningar tillsammans med kommunikationsverktyget Time-out kategoriseras som effektiva åtgärder. Även ”Call-out” är ett effektivt kommunikationsverktyg. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-09-29 15:04 Uppdaterad: -